Kvinnan i 75-årsåldern sökte vård för förvirring. Trots det tilläts hon lämna akuten ensam utan att närstående kontaktats – och fast de tydligt önskat det, står det i anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Hon föll flera gånger utanför sjukhuset och fick skallskador. När hon sedan vårdades för det inne på sjukhuset föll hon igen och fick ytterligare skallskador. Dagen efter avled hon, enligt lex Maria-anmälan.